別　記　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　第１号様式（第３条関係）
　　年　　月　　日
長生村教育・保育給付認定申請書
(兼保育施設等利用申請書)
（宛先）長生村長
　　　　　　　　　　　　住　所    　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏　名　    　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先    　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、子どものための教育・保育給付認定を申請します。
申請に係る小学校就学前子ども	氏　　名	生年月日	性　別	障害者手帳等取得	
	(フリガナ)	　　年 　月　 日生	男・女	有・無	
					
個人番号			
認定者番号（※１）	　　　　　　　　	
保育の希望の有無
（※２）	有　：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等で保育の利用を希望する場合	
	無　：幼稚園等の利用を希望する場合	
※１既に教育・保育給付認定を受けている場合に記入して下さい。
※２「保育所等」とは、保育所、認定こども園の保育利用、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園の教育標準認定利用をいいます。
　「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入してください。
①	世帯の状況
区分	氏　　名
個人番号	児童と
の続柄	生年月日	性別	職業又は学校名等	備　考	
児童の世帯員	(保護者１)		　年　 月 　日生	男・女		□マイ 
□通知
     	
	個人番号							
	(保護者２)		年　 月 　日生	男・女		□マイ 
□通知
	
	個人番号							
			年 　月　 日生	男・女			
			年　 月 　日生	男・女			
			年　 月　 日生	男・女			
			年　 月　 日生	男・女			
			年　 月　 日生	男・女			
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り（　　　年　　月　　日保護開始）	
②	利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間	
年　　月　　日　から

　　　　　　　　　　　　　　　□　　　　年　　月　　日まで
                              □小学校就学前まで	
利用を希望する
施設（事業者）名	第１希望		
	第2希望		
	第3希望		

裏面もご記入ください。

(裏面)
③ 保育の利用を必要とする理由等
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備　考	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　
□災害復旧　□求職活動　□就学　□虐待やＤＶのおそれ
□育休取得中で保育利用中の子ども　□その他
(具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など))

・勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・就労時間　　　時　　分～　　時　　分　・月平均就労日数　　日		
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　
□災害復旧　□求職活動　□就学　□虐待やＤＶのおそれ
□育休取得中で保育利用中の子ども　□その他
(具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など))

・勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・就労時間　　　時　　分～　　時　　分　・月平均就労日数　　日		
家庭の状況	□ひとり親家庭　・　□左記以外	
希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	　　曜日から　　曜日まで	時　　分から　　　　時　　分まで	
④	税情報等の提供に当たっての署名欄
　村が教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提供することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　	

【記入はここまで】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

村記載欄
受付年月日	　　　年　　　月　　　日	

認定の可否	認定者番号	認定区分等	
可・否
　年　月　日認定	（否とする理由）		□１号　□２号　□３号
（□標　□短）	
支給（入所）の可否	支給（利用）期間	
可・否	（否とする理由）	自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
入所施設（事業所）名	
	
備　考