様式第2号（第4条関係）

長生村骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼請求書（事業所用）

年　　月　　日
　長生村長　　　　　　　　　　様

申請者　　住　　所
事業所名
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　本事業所に勤務する者が、公益財団法人日本骨髄バンクが主体となり実施する骨髄バンク事業において骨髄等の提供を完了（中止）しましたので、長生村骨髄等移植ドナー支援事業助成金交付要綱第4条の規定により、助成金の交付を次のとおり申請（請求）します。
また、村税等の納付状況について公簿等を確認することに同意します。
事業所名		
事業所所在地		
フリガナ
ドナー氏名		
特別休暇付与日数	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで（　　　　日間）	
助成日数	　　　　　　　　  　　　　日（７日を上限）	
助 成 額	　　　　　　　　　　  　　円（助成日数に1万円を乗じた額）	
振込先	金融機関	銀行 ・ 信用金庫　　　　　　　　本店 ・ 支店
農協 ・ 信用組合　　　　　　　　支所 ・ 出張所	
	口座番号	普通 ・ 当座	
	フリガナ		
	口座名義	　	
　
＜　添付書類　＞
①　ドナーとの雇用契約が確認できる書類（雇用証明書）
②　ドナーが個人事業主と生計を一にする親族の場合は、ドナーが従事していることを確認できる書類（確定申告書の写し等）
③　ドナー休暇を与えていることを証する書類