第8号様式(第12条関係)
※太枠内を記入してください。

長生村木造住宅耐震診断費補助金交付請求書

　長生村長　　　　　　　　　　様
　	
　請求日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　交付対象者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　交付額確定番号　　　長まち達第　　　　　　　号
　交付額確定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	

　過日、補助金交付額確定通知を受けたので、長生村木造住宅耐震診断費補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※下記には、請求者本人名義の口座内容を記入してください。	
振込先金融機関	□銀行　□組合
□金庫　□農協
	□本店　□支店　
□本所　□支所　
□出張所　　　　	
預金種目	□　普通預金　　　　□　当座預金	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
(ふりがな)	　	
口座名義人