別記第1号様式(第6条関係)
※太枠内を記入してください。　

長生村木造住宅耐震診断費補助金交付申請書
(表面)

　長生村長　　　　　　　　　　様

　長生村木造住宅耐震診断費補助金交付要綱第6条の規定により、補助金の交付を申請します。	
　申請日　　　　　　年　　　月　　　日
　申請者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　	

建築物概要	所在地	長生村	
	建築年月	　　　　　　　年　　　月	
	規模

用途	□平屋建て　　　□2階建て	
		延床面積　　　　　　m2	
		□一戸建住宅　　　□併用住宅	
		※併用住宅の場合、併用用途と併用部分の床面積
(□店舗　□事務所　□その他(　　　　)　　　　　m2)	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
交付申請額	　【交付申請額の算出の基礎】
　　(A)補助対象経費＝耐震診断に要する費用で木造住宅耐震診断士又は建築士に支払う予定の額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（千円未満切捨）
　(A)　　　　　　　円　　×2／3＝　　(B)　　　　　　　円
(C)限度額＝90,000円　　　　　

　(D)交付申請額＝(B)と(C)で小さい方の額
　交付申請額＝　(D)　　　　　　　　円	
※　添付書類は、裏面のチェック欄で御確認ください。

(裏面)
※太枠内のみ記入してください。
※添付書類　　□補助対象住宅の登記事項証明書又は所有者が確認できる書面
　　　　　　　□補助対象住宅の建築基準法による確認済証の写し又は建築年月日が確認できる書面
　　　　　　　□補助対象住宅の位置図、配置図、平面図及び立面図（立面図がない場合は、写真）
　　　　　　　□耐震診断機関による耐震診断費用の見積書の写し
　　　　　　　□耐震診断士の建築士免許証明書等の写し及び耐震診断士が受講した修了証の写し
　　　　　　　□個人情報確認同意書
　　　　　　　□その他村長が必要と認める書類	
　　　　　※以下は、記入不要です。	
※受付番号　　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　号の	

※交付決定通知　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※不交付決定通知　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※変更等承認申請・受付　　　　　　　年　　　月　　　日

※変更等承認通知　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※実績報告・受付　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※診断完了日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※診断費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※診断資格者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※確定通知　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※交付請求・受付　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※交付日(振込日)　　　　　　　　　　年　　　月　　　日