第3号様式(第9条関係)
※太枠内を記入してください。

長生村木造住宅耐震診断費補助金変更等承認申請書

　長生村長　　　　　　　　　　様

　	
　申請日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　申請者(交付対象者)
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　交付決定番号　　　長まち指令第　　　　号
　交付決定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
　過日、交付決定を受けた長生村木造住宅耐震診断費補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。
記
※変更の内容について該当する箇所にレし、必要な箇所を記入してください。
□　1　申請内容を変更します。	
　	□　事業完了予定年月日	変更前　　　　　　年　　　月　　　日
変更後　　　　　　年　　　月　　　日	　	
	□　交付申請額	　	(A)補助対象経費
円	×2／3＝	(B)　　　　　　　円
(C)限度額＝90,000円	　		
	　	当初交付決定額
　　　　　　　　円	　							
				　(D)変更申請額
　＝(B)と(C)の小さい額	(D)　　　　　　　　　　円	　		
	　					
	□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　	
□　2　事業を中止します。
　　(理由)	
□　3　事業を廃止します。
　　(理由)