第6号様式(第10条関係)
※太枠内を記入ください。

長生村木造住宅耐震診断費補助金実績報告書

　長生村長　　　　　　　　　　様
　	
　提出日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　交付対象者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　交付決定番号　　長まち指令第　　　　号
　交付決定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	

　過日、補助金交付決定を受けた耐震診断が完了しましたので、長生村木造住宅耐震診断費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　耐震診断完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
2　補助金の交付決定額	　　　　金　　　　　　　　　　円	
3　診　断　方　法	□　一般診断法による耐震診断

□　精密診断法による耐震診断	
4　添付書類
　　　(各1部)	□　耐震診断に要した費用の領収書の写し

□　その他村長が必要と認める書類