第４号様式（第８条関係）

長生村介護人材確保対策事業補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

長生村長

住　　所
請求者（代表者）氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　長生村介護人材確保対策事業補助金を次のとおり請求します。

１．請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．振込先口座
金融機関名		
支店名		
口座種別		
口座番号		
口座名義	（ふりがな）