別　記
第１号様式（第６条関係）

長生村介護人材確保対策事業補助金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長生村長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
申請者　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
長生村介護人材確保対策事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

研修の区分
	□	介護職員初任者研修
□	介護福祉士実務者研修
（※該当する研修の□に✓を付けてください。）	
　研修事業者
	名称	
	所在地	
研修終了日	　　　年　　　　月　　　　日	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
上記額の積算	（１）研修の受講料及び教材費　　　　　　　　円（A）
（２）控除すべき助成額　　　　　　　　　　　円（B）
（A）×１／２と（B）のいずれか低い額
ただし、１，０００円未満は切り捨てる	
添付書類	⑴　対象研修を修了したことを証する書類の写し
　⑵　助成対象経費に係る領収書の写し
　⑶　就業証明書（別記第２号様式）（申請する日において発行された日から起算して１４日以内のものであること。）
　⑷　市町村民税の滞納がないことを証する書類
　　（次の同意欄に記名又は署名することにより、本村が保有する公簿等により確認できる場合は、省略可）
　⑸　その他村長が必要と認める書類	
同意書
　私は、長生村介護人材確保対策事業補助金の交付決定に当たり、私に係る市町村民税の納税状況を村職員が確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名