申請書ダウンロード
未熟児養育医療
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- 身体の発育が未熟なままで生まれ、入院を必要とする乳児に対して、その治療に必要な医療費を公費で一部負担する制度です。
- 指定養育医療機関での治療に限られます。県外の指定医療機関に入院した場合も対象になります。 なお、世帯の市町村民税額に応じて、自己負担金があります。
千葉県指定養育医療機関
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対象者
1.出生時体重2,000グラム以下であること
2.生活力が特に薄弱であって次に掲げるいずれかの症状を示していること
・一般状態
運動不安、けいれんがあるもの
運動が異常に少ないもの
3.体温が摂氏34度以下のもの
・呼吸器、循環器系
強度のチアノーゼが持続するもの、チアノーゼ発作を繰り返すもの
呼吸数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか、または毎分30以下のもの
出血傾向の強いもの
4.消化器系
生後24時間以上排便のないもの
生後48時間以上嘔吐が持続しているもの
血性吐物、血性便のあるもの
5.黄疸
生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの
※主治医が記入する意見書等を参考に給付対象であるかを審査します。
給付対象となる費用
健康保険が適用される医療費が給付の対象となります。
自己負担金
- 生計を同一にする世帯全員の市町村民税(所得割)の合計額に応じて自己負担金が決定します。後日、長生村から保護者への請求に基づき支払っていただくことになりますので、医療機関の窓口で支払っていただく必要はありません。
- 未熟児の治療以外の治療や差額ベッド代などの保険対象外の治療は養育医療の対象ではありませんので、窓口で支払っていただく必要があります。
手続き
医療給付の手続きは、次の書類を健康推進課(長生村保健センター)に申請してください。
申請書は、健康推進課窓口に用意しています。このページからダウンロードすることもできます。
【申請様式】
- 養育医療給付申請書 (ファイル名:youikuiryoukyuuhushinnseisho.pdf サイズ:56.12KB)
- 養育医療医療機関意見書 (ファイル名:youikuiryouikensho.pdf サイズ:25.99KB)
- 世帯調書 (ファイル名:setaichousho.pdf サイズ:25.14KB)
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申請に必要な書類
1.養育医療給付申請書(申請者が記入 )
2.養育医療意見書(指定養育医療機関の医師が記入)
3.市町村民税の証明書(生計を同一にする世帯全員分)
※旧姓の場合、新旧の性が確認できる書類
ア.当年1月1日(1月から6月の申請にあたっては、前年1月1日)に長生村に住民登録があった方
4.世帯調書・同意書の提出により、この証明書の提出は省略できます。
イ.当年1月1日(1月から6月の申請にあたっては、前年1月1日)に長生村に住民登録がなかった方
⇒「市町村民税の課税または非課税証明書」(当年1月1日)に住民登録のあった住所地にて発行したもの)
4.世帯調書・同意書(お子さんから見た続柄をご記入ください。)
※お子さんと生計を共にしている方全員を記載し、15歳以上の方については職業を記入してください。
5.健康保険証(お子さんの名前が入ったもの)
※作成中の場合は、保険証申請中の「資格証明書」(保険組合発行)を提示し、保険証が出来上がり次第、写しを提出してください。
6.印鑑(シャチハタ不可)
7.個人番号(マイナンバー)が確認できる書類及び本人確認資料
・扶養義務者の個人番号がわかるもの(個人番号カード・通知カード等)
・申請者の本人確認資料(個人番号カード・運転免許諸等。写真のないものは2点必要です。)
≪該当者のみ≫
8.生活保護受給証明書
⇒生活保護の方。使用目的は「養育医療申請のため」としてください。
9.遅延理由書(申請が出生日より1か月以上経過している場合)
≪その他≫
10.低体重児出生届(母子保健法第18条に基づき、お子様の出生体重が2,500g未満の場合届け出が必要です。
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